Introducción
Desde el inicio de la era Laparoscópica, los cirujanos nos planteamos un reto: realizar por esta vía la cirugía biliar.
En los casos de sospecha de pacientes con coledocolitiasis, se hacía de rutina una colangiografía endoscópica, con posibilidad de una papilotomía endoscópica con el objetivo de extraer la litiasis del conducto principal, utilizando sondas de Dormia (canastilla) o sondas de Fogarty (balón).
Sin embargo, esto no fue siempre posible, por lo que se pensó hacer la exploración laparoscópica de la coledocolitiasis.
1. Formas Clínicas de presentación de Coledocolitiasis
Las coledocolitiasis pueden presentarse de diversas maneras: Complicadas con ictericia, colangitis y sepsis o pancreatitis.
- Obstructiva Subclínica: paciente con bioquímica alterada, sin ictericia y que a la ecografía muestra dilatación del colédoco.
- Obstructiva no sospechada: el paciente no tiene síntomas, su bioquímica es normal, la ecografía es normal, y en la colangiografía se encuentra coledocolitiasis.
- Postcolecistectomía: después de haber sido operado el paciente empieza a tener síntomas y la ecografía confirma el diagnóstico.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE COLEDOCOLITIASIS
1.- COMPLICADA: ICTERICIA
COLANGITIS
SEPSIS
PANCREATITIS
2.- OBSTRUCTIVA
SUBCLÍNICA: NO ICTERICIA
BIOQ. ALTERADA
ECO: COLÉDOCO DILATADO
3.- OBSTRUCC.
INSOSPECHADA: NO ICTERICIA,
BIOQUÍMICA NORMAL
ECO. NORMAL
COLANGIO OP. POSITIVA
4.- POSTCOLECISTECTOMÍA: SÍNTOMAS POSTOP.
ECO. POSITIVA
5.- EDAD: MAYOR DE 50 AÑOS
6.- ENFERMEDADES INTERCURRENTES
En mayores de 50 años: el manejo de la coledocolitiasis es una urgencia.
En presencia de enfermedades intercurrentes como diabetes, insuficiencia renal, desnutrición o sepsis el manejo es muy difícil y el riesgo es mayor.
• Colangiografía operatoria
Durante la operación de vesícula se puede realizar la colan-giografía operatoria, es decir, la opacificación de la vía biliar inyectando a través del conducto cístico una sustancia de contraste para detectar si hay litiasis coledociana, si hay alguna variable anatómica o para detectar alguna fuga biliar por lesión inadvertida de la vía biliar. Cualquiera de estas tres alternativas sería un problema severo para un cirujano promedio. Inicialmente la colangiografía era de rutina en todos los casos y luego se realizó en forma selectiva dependiendo de las características de la vía biliar, si estaba o no dilatada, o si la bioquímica hepática estaba normal o alterada.
Actualmente se realiza entre el 6-12% de los casos.
Este estudio se realiza utilizando fluoroscopía con un inten-sificador de imágenes que a través de una pantalla digital nos permite apreciar, en forma dinámica, el transcurrir del contraste en la vía biliar, detectando cualquier irregularidad tanto morfológica como funcional.
La litiasis coledociana plantea tomar decisiones para realizar la exploración. Se realiza por laparoscopía o se abre al paciente, se hace la colecistectomía laparoscópica y se deja el resto para el endoscopista, se termina la Colelap y se observa al paciente porque a lo mejor no hay problemas y se expulsa la litiasis espontáneamente, se puede hacer la Colelap y después explorar al paciente con cirugía abierta por no contar con entrenamiento suficiente o recursos técnicos. O terminar Colelap, luego proceder a explorar la vía biliar por laparoscopía, y finalmente realizar laparoscópicamente una derivación biliodi-gestiva laparoscópica.
Como podemos ver toda la exploración se puede iniciar y concluir satisfactoriamente por vía laparoscópica siempre y cuando se tenga un entrenamiento completo y una amplia gama de instrumental para dar seguridad al paciente.
• Formas de Exploración del Colédoco
Una vez que la colangiografía nos indica la presencia de litiasis coledociana se tiene que proceder a la exploración, la cual puede hacerse de diversas maneras por el cístico o por el colédoco. Muchas veces el cirujano deja para el endosco-pista el manejo de la vía biliar, ya sea por imposibilidad técnica o porque el paciente tiene mucho riesgo.
Decidida la vía se procederá a la exploración que abajo describiremos.
La colangiografía operatoria puede arrojar varias situaciones:
A) Litiasis coledociana: frente a este resultado se plantean dos alternativas:
- Clipar el cístico y avisarle al endoscopista, 2) Explorar la vía biliar por laparoscopía.
Si se opta por la primera opción pueden suceder dos posiblidades: a) Que se tenga éxito en la papilotomía endoscópica y el paciente resuelve su problema, o b) Que es fallida y el paciente se tiene que someter a cirugía abierta o laparoscópica - Esta posibilidad consistiría en la exploración de la vía biliar, desde un inicio, por laparoscopía. Para realizar este procedimiento se necesita contar con un cirujano entrenado y con un instrumental completo de exploración de vía biliar que le permita al cirujano desde realizar una simple exploración hasta la realización de una derivación biliodigestiva.
- B) Ausencia de litiasis coledociana y colangiografía opera-toria normal; en este caso se procede al clipado del cístico y a la finalización del procedimiento.
Pasos de la Exploración Biliar
Ubicación de los trócares
Se requieren 4 ó 5 trócares, el primer trócar (T1) se coloca en el ombligo realizando de un inicio la exploración de la cavidad abdominal para detectar otras patologías que puedan haber sido sospechadas o sean hallazgo de la exploración.
El segundo trócar (T2) es de 5 mm, se coloca a nivel del ombligo pero en la línea medioclavicular derecha. El tercer trócar (T3) es de 5 mm, se coloca en el epigastrio y el cuarto trócar (T4), de 10 mm, se coloca a nivel equidistante entre el ombligo y el xifoides a 5 cm paramediana izquierda. Existe la posibilidad de utilizar un quinto trócar (T5) de 5-7 mm, que se ubicaría en el punto de Murphy, y serviría para la coledocoscopía y por donde saldría el tubo de Kehr.
Instrumental que se agregaría al básico de colecistectomía laparoscópica:
1.- Cánula de colangiografía de Rabinov, o catéter de colangio de polietileno
2.- Coledocoscopio de fibra y sistema de video para este procedimiento
3.- Sonda de canastilla de Dormia
4.- Catéter balón dilatador de cístico
5.- Catéter balón de Fogarty
6.- Pinza de Maryland de 10 mm
7.- Laparoscopio de 30 ó 45 grados de 10 mm
8.- Portaagujas
9.- Empujanudos extracorpóreo
10.- Pinza de biopsia coledoscópica
11.- Pinza con ramas protegidas para manipulación del coledocoscopio de fibra
12.- Spoon forceps 10 mm
13.- Aguja de biopsia hepática tipo tru-cut
14.- Sutura reabsorbible monofilamento de 4/0 tipo polietilen-glicol o polidioxanona
15.- Contar con equipo portátil de rayos X con fluoroscopía e intensificador de imágenes• Técnica de Exploración Biliar
Al igual que en la cirugía abierta, la exploración se inicia con:
- La colangiografía operatoria.
- Abordaje de la vía biliar:
a) Transcístico: se inicia con la dilatación del cístico a través de un balón inflable o bujías de dilatación, de tal manera que el diámetro permita el videocole-docoscopio.
b) Transcoledociano: se hace una incisión en el colédoco con tijera o bisturí y por allí se inicia el procedi- miento. - Lavado de la vía biliar con bastante suero, utilizando el irrigador aspirador para poder hacerlo profusamente y remover las litiasis retenidas.
- Extracción de cálculos con sonda de Dormia o de Fogarty.
- Videocoledocoscopía, consiste en la visualización del interior del colédoco con un coledocofibrovideoscopio para detectar por medio de la imagen lesiones de la continuidad, lesiones proliferativas u obstructivas.
- Lavado de colédoco con abundante suero.
- Nueva colangiografía.
- Coledocoscopía final.
- Cierre del colédoco:
a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr,
b) Coledocorrafía y drenaje transcístico,
c) Coledocorrafía primaria. - Derivación Biliodigestiva: esta derivación consiste en la anastomosis de la vía biliar con el tubo digestivo. Puede ser Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en “Y” de Roux.
Derivaciones biliodigestivas
Se considera el paso final en la solución de la patología biliar y se realiza cuando todo lo demás ha fracasado, porque la endoscopía no resolvió el problema y se tiene litiasis a repetición de origen primario, en pacientes de la tercera edad con colédoco de más de 20 mm.
