Los trastornos de la glándula tiroides ocurren en el 3 al 5% de la población general y constituyen, en frecuencia, la segunda patología endocrina después de la diabetes mellitus.(1) Estos trastornos tiroideos muchas ocasiones requieren de manejo quirúrgico mismo que deberá ser efectuado con la menor morbilidad posible(2)
Por esta razón la cirugía de tiroides, a lo largo de su evolución, se ha enfrentado a varias conductas quirúrgicas, enfocadas a disminuir las complicaciones mas frecuentes que en general son:
1) lesión de las glándulas paratiroides y la consiguiente hipocalcemia transitoria o la hipocalcemia definitiva (hipoparatiroidismo) que trae consigo.
2) lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) y la parálisis de cuerdas vocales, que esta conlleva.
3) lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) y la pérdida de tonos agudos, voz ronca y cansancio de voz como su consecuencia clínica.
Dichas conductas han sostenido muchos conceptos, por ejemplo antes de 1990, la tendencia de una gran parte de cirujanos era el no identificar en todas las ocasiones el laringeo recurrente durante la tiroidectomía, con incidencias de lesiones reportadas hasta de 14% (3,4) Por otra parte, ya desde la década de los años 50, el Dr. Frank H. Lahey, proponía la visualización del nervio laríngeo recurrente y las paratiroides durante la tiroidectomía reportando una incidencia de lesión del NLR de menos del 10% (2). No obstante dicha conducta se ha ido depurado, a lo largo del tiempo a grado tal que existe descrito un método palpatorio para la identificación del laríngeo recurrente (5), y aún más otros autores proponen la identificación del mismo por electromiografía transoperatoria (6,7)
Actualmente la mayoría de las escuelas quirúrgicas recomiendan la localización rutinaria del nervio laríngeo recurrente, como de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía (8-11) conducta que ha establecido frecuencias de complicaciones aceptadas mundialmente y además clasificadas de acuerdo a extensión quirúrgica y nivel de experiencia del cirujano así se reportan las siguientes frecuencias:
Hipocalcemia transitoria 5-25% (8,10,12-14) la cual se recupera generalmente en el paso de semanas a 6 meses.
Hipocalcemia definitiva 1.7 – 5% (8,10,12-14) predominantemente después de una tiroidectomía total. 12,13 Identificándose esta como la complicación postquirúrgica más frecuente asociada a intervenciones y reintervenciones por cáncer, sobre todo cuando se realiza en el mismo tiempo quirúrgico una disección de cuello (DRC) llegando a 5%(15)
La parálisis postoperatoria transitoria de las cuerdas vocales por lesión transitoria del NLR, se reporta en 1.2-7.6% a los 5 días del post operatorio. (9,13,14,16,17)
La lesión definitiva del NLR 0.23 al 2.38%.(10,13,14,16,17) con respecto a esta lesión se ha identificado algunos factores que incrementan el riesgo de lesión del NLR como la extensión quirúrgica y la dificultad de la cirugía, con el riesgo más alto de lesión del nervio durante las reintervenciones, las tiroidectomías totales, casi totales, los pacientes con cáncer tiroideo y las tiroidectomías subesternales llegando hasta 4.6% (17). Así mismo la incidencia de lesión del nervio, se ha reportado asociada al grado de entrenamiento del cirujano, siendo mas frecuente a menor tiempo de entrenamiento, (9,18,19) reflejado esto en el número de casos operados reportándose en una serie un grado de lesión del laríngeo recurrente de 1.5% para cirujanos con 1-19 casos operados; 0.5% para cirujanos con 10-29 casos operados, 0.8% para cirujanos con 30-100 casos operados y de 0.4% de lesión del laríngeo recurrente para cirujanos con +100 casos operados (18)
La lesión de la rama externa del nervio laringeo superior (RENLS) se reporta con una frecuencia que va de 0.3 a 13 %. (20,21) Sin embargo, esta cifra puede aumentar dramáticamente hasta más del 30%, ya que el cuidado expreso de localización y preservación del mismo durante la tiroidectomía no se realiza en forma rutinaria. (22) Las consecuencias fisiológicas a la voz secundarias a su lesión como: discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución del volumen de la voz pueden no tener repercusión trascendental en la vida del paciente a menos que se trate de un profesional de la voz como cantante, locutor, profesor, etc. (23,24) y generalmente son compensadas por el paciente lo que hace que el diagnóstico clínico tenga un amplio margen de error en su evaluación siendo la electromiografía la mejor forma de evaluarlo. (25) No se tiene referencia alguna de frecuencia de lesión transitoria de la RENLS.
También existen reportes específicos de la frecuencia de complicaciones en cirugía realizadas por cirujanos en entrenamiento (residentes) y que reportan lesión del NLR en 0.9% e hipoparatiroidismo en 5.1%(26-28)
De lo anterior se concluye que la cirugía segura de tiroides requiere de un plan quirúrgico específico, fundamentado en una serie de pasos ordenados, lógicos y conocimiento de la anatomía quirúrgica del cuello. (29)
TIROIDECTOMIA TOTAL O HEMITIROIDECTOMIA PARA EL TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Siempre que un enfermo presente cáncer diferenciado de tiroides, el cirujano deberá decidir cual es el mejor tratamiento a seguir; así encontrará una gran cantidad de información disponible en artículos y libros en la literatura mundial con posiciones completamente polarizadas a este respecto, abarcando un extenso abanico de posibilidades terapéuticas; desde el tratamiento más conservador hasta cirugía radical. Además estos tratamientos pueden estar acompañados de adyuvancia con dosis ablativa de yodo radioactivo y/o hormonoterapia de sustitución o supresión. Para complicar aun más esta decisión terapéutica existen un sinfín de factores pronósticos que modificaran el resultado de la decisión tomada.
Sin embargo la interrogante persiste: ¿Cuál es la mejor opción terapéutica que puedo ofrecer a mi paciente?
En la búsqueda de la respuesta óptima, es importante comprender el comportamiento biológico de esta neoplasia y evaluar los diferentes tratamientos aplicados que nos brinda la información mundial.
Las razones fundamentales que manifiestan las diversas posiciones terapéuticas para decidir la extensión quirúrgica en le cáncer diferenciado de tiroides están justificadas en dos grandes grupos: a) Razones no oncológicas y b) Razones oncológicas.
Razones no oncológicas
Estas se refieren a la morbilidad quirúrgica que la tiroidectomía puede tener al poner en riesgo diversas estructuras del cuello, durante el procedimiento, tales como los nervios laringeo recurrente (NLR), rama externa del nervio laringeo superior y paratiroides.
A este respecto un grupo de autores1-4 justifican la cirugía conservadora, o sea aquella que no ponga en riesgo estas estructuras en forma unilateral o bilateral de tal manera que no tenga las consecuencias finales de una lesión de NLR, sobre todo bilateral que terminaría en una insuficiencia respiratoria progresiva y traqueostomía definitiva5. Así Udelsman,6 reporta siete series de diferentes autores que justifican la cirugía conservadora al indicar que la lesión de el NLR es de 3% si se realiza tiroidectomía total (TT) en cambio al realizar cirugía conservadora (hemitiroidectomía) esto solo llega a el 1.9%, sin embargo otras series7-13 reportan una frecuencia de lesión del NLR de 0% a 2% al realizar tiroidectomía total por cáncer diferenciado de tiroides.
Rodríguez-Cuevas14 realizó un estudio en el que compara la lesión del NLR entre Hospitales generales (HG) del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Hospital de oncología el centro medico nacional siglo XXI (CMN) del mismo instituto, indicando que en el CMN es de 5.5% y en los HG de 13.9% concluyendo que la falta de experiencia en esta cirugía es el factor que marca la diferencia; de aquí la importancia de la sistematización de la técnica quirúrgica,15,16 como la implementada en la clínica de tiroides del Hospital General de México, donde la morbilidad al nervio, gracias a esta sistematización ha disminuido a 1.6%17 sin encontrar diferencias, incluso, si esta cirugía la realiza un cirujano general de base o un residente18 sin dependencia de otra especialidad quirúrgica, situación que también se ha definido en otros paises19
La Hipocalcemia definitiva secundaria a hipoparatiroidismo por ablación quirúrgica inadvertida, presenta una historia semejante donde la diferencia entre cirugía conservadora versus tiroidectomía total, no tiene mayor significado, siendo cercana al 2%2-6,10
El riesgo de lesión de la rama externa del nervio laringeo recurrente, con base en su posición de acuerdo a la clasificación de Cernea20 podría ser de mas del 70%21 sin embargo si se localiza durante la cirugía esta se reduce considerablemente22,23
Por lo tanto, la morbilidad quirúrgica no es determinante para decidir la extensión quirúrgica de una neoplasia maligna tiroidea. Es poco comprensible pensar que el cirujano realice un procedimiento seguro al realizar la hemitiroidectomía del lóbulo afectado y deje de ser segura al abordar el lóbulo contralateral, que en la mayoría de los casos se encuentra sano, lo que difícilmente representará una dificultad técnica para la identificación y preservación de las estructuras del cuello que incrementen la morbilidad.
Si el cirujano no tiene entrenamiento adecuado en cirugía de tiroides24 y decide realizar el procedimiento ya sea patología benigna o maligna, la morbilidad esperada será elevada25 situación que puede disminuir con el apoyo de cirujanos más experimentados o entrenamiento adicional en centros especializados.
En consecuencia, todo cirujano con una secuencia lógica y sistematizada en su técnica quirúrgica, podrá realizar una tiroidectomía segura, no importando si aborda uno o ambos lóbulos y por supuesto este no debe ser un argumento a favor o en contra de la extensión quirúrgica del cáncer diferenciado de tiroides.
Razones oncológicas
La mayor comprensión del comportamiento biológico se ha logrado mediante diversos análisis de factores relacionados con características del paciente y de la variedad histológica del tumor identificando. Existen algunos indicadores pronósticos, que en términos generales toman en cuenta la edad, género, tamaño del tumor, extensión capsular y/o a tejidos no tiroideos, metástasis a distancia; otros incluyen la presencia de ganglios metastáticos y si durante el acto quirúrgico se logró realizar una resección completa en forma macroscópica de la lesión.
Es interesante observar la evolución histórica de estos factores, pues si bien en general, la evaluación pronostica de un cáncer se realiza por medio del sistema TNM de la unión internacional contra el cáncer (UICC) y la American Joint Commissión on Cancer (AJCC); inicialmente en el caso del cáncer diferenciado de tiroides, este sistema no tuvo el mismo impacto, ya que se consideraba que las metástasis a ganglios regionales no eran un factor pronostico en contra26-27, por otra parte el tamaño del tumor tiene influencia en el pronostico, pero esta será mínima si se compara con la agresividad propia del tumor.28,29
En consecuencia no era infrecuente que pacientes con cáncer tiroideo clasificados con buen pronóstico fallecieran de manera precoz.30
Mazzaferrri31 inició en 1977 un esfuerzo extraordinario por identificar otros factores de riesgo que pudieran predecir un pronostico de manera segura, seguido del grupo europeo (EORTC)32 y el Canadian survey of thyroid cancer33 en 1985, este último equipo publicó en 1987 una serie de más de mil pacientes34, con seguimiento a mediano plazo en la cual claramente se evidencia que los factores que se acompañan de alta mortalidad, y por ende son de mal pronostico (análisis multivariado) son: edad mayor de 60 años e infiltración extratiroidea; y para recurrencia, la misma edad y presencia de metástasis regionales. Este mismo estudio en análisis univariado determinó que la resección incompleta, metástasis a distancia, género masculino y tamaño de tumor mayor a 1 centímetro son también factores de mal pronóstico.
Con estos indicios se publicaron y promovieron por todo el mundo una gran cantidad de clasificaciones pronosticas para definir grupos de riesgo a tener recurrencia y/o mortalidad alta por cáncer diferenciado de tiroides y en consecuencia determinar la agresividad del tratamiento. Nombrados por las iniciales de los factores que toman en cuenta o por el grupo de estudio al que pertenecen en ingles, como EORTC32AGES35, AMES36, MACIS37, DeGroot38, MSKCC39, NTCTCS40, NCCN41 todas ellas, sin lugar a dudas han tenido utilidad epidemiológica y en su momento sirvieron para determinar la extensión terapéutica, prácticamente todos tienen en común como el factor de riesgo de mortalidad más importante a la extensión neoplásica, ya sea infiltrando la cápsula o tejidos extratiroideos, es un hecho que la agresividad local es en general la causa más frecuente de muerte.42
En México, Rodríguez-Cuevas y cols.43 encontraron que un tumor de más de 5cm, mas de 40 años de edad y extensión extracapsular se relaciona a mayor mortalidad, por otro lado Herrera y cols44 determinaron que al tener mas de 40 años, tumor de más de 3 centímetros, infiltración local y ganglios positivos a metastasis, se presentaba hasta un 60% de recurrencia a 10 años. Una vez más el factor común es la infiltración extratiroidea. Se confirmo que la metástasis a ganglios, inicialmente no tomado en cuenta, es un factor de riego a largo plazo para recidiva45-47.
Todo tumor diferenciado de tiroides clasificado en grupo de alto riesgo debe ser tratado con tiroidectomía total más disección radical modificada de cuello (en caso de ganglios positivos de metástasis) y adyuvancia con dosis ablativa de yodo 131 y hormonoterapia de supresión.
La controversia persiste en los pacientes considerados de bajo riesgo, donde existen grupos quirúrgicos que consideran que la cirugía limitada (hemitiroidectomia mas itsmectomia) es suficiente, sin embargo otras afirman que el tratamiento de estos pacientes también deberá ser por medio de tiroidectomía total y adyuvancia.
La razón por las que se indica tiroidectomía total, independientemente del grupo de riesgo, se debe a que la mayoría de las clasificaciones clínico-pronosticas no toma en cuenta como factor de estudio uni o multivariado el tratamiento y la recurrencia, de tal suerte que existen pacientes clasificados en bajo riesgo y que presentan recurrencia que van de 5 a 11%48,49 y de estos el 50%50 mueren por cáncer, situación que esta directamente relacionada con la posibilidad de tener 4 veces mas recidiva local al realizar una hemitiroidectomía que una tiroidectomía total en pacientes de bajo riesgo51. La misma situación sucede con la recurrencia a distancia que se presenta en un 1.3% de los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía total en grupos de bajo riesgo, contra un 11% cuando se realizó cirugía limitada.52,53 Toda recurrencia local y/o regional se relaciona directamente con la posibilidad de desarrollar metástasis a distancia con mortalidad que va de 30 a 64%54,55
Es importante recalcar que de todos los factores estudiados, los de peor pronóstico serán la extensión tumoral transcapsular y extratiroidea, de tal suerte que cualquier paciente con uno de estos factores y sin importar el resto de características debe ser considerado en el grupo de alto riesgo.
La mayoría de los autores dividen el pronostico en base a la edad del paciente, considerando de buen pronostico aquellos que estén por debajo de los 40 a 50 años y de mal pronostico para los que lo rebasen. Sin embargo otros trabajos como el tercer informe de la serie de Mazzaferri56 demuestran como la edad influye en el pronostico de algunos subgrupos etarios, así los pacientes menores de 20 años pueden tener un curso desfavorable con una recurrencia de hasta el 50% y una mortalidad por cáncer de 25%, situación que si no se toma en consideración propiciará, nuevamente que pacientes con aparente buen pronostico evolucionen desfavorablemente al ser tratados con medidas conservadoras por pertenecer, aparentemente, a grupos de bajo riesgo.
El mismo trabajo de Mazzaferi56 realiza un estudio multivariado en más de 1500 pacientes tomando en consideración el tratamiento realizado, recurrencia y mortalidad, demostrando que la cirugía limitada por si misma es un factor pronóstico desfavorable, al igual que el no administrar tratamiento adyuvante con dosis ablativo de yodo 131 y posteriormente hormonoterapia supresiva, marcando una pauta que antes no había sido detectada, de hecho, esta situación se dio gracias a la evaluación y análisis a largo plazo, 40 años de seguimiento de pacientes tratados en distintas modalidades, situación que se refleja en otras series57-60
Tal vez el punto de inflexión y que no permite hacer un consenso adecuado es la defensa obstinada que los autores y seguidores de cada una de estas clasificaciones hacen, restando importancia al hecho de que personas clasificadas en bajo riesgo aún mueren por cáncer y la única forma de disminuir esto será realizando un tratamiento completo y el otro grupo desdeña esta mortalidad diluyéndola dentro de la estadística completa.
Sin embargo, ¿tendrían la misma actitud conservadora en caso de un carcinoma tiroideo en un familiar directo? o le brindarán la máxima oportunidad de control.
A este respecto son realmente pocos los que han reconocido y corregido su posición, como lo realizó la clínica Mayo al darse cuenta de estas deficiencias al volver a analizar su serie de pacientes con AGES y en consecuencia desarrollaron el MACIS con la que identificaron que pasados 20 años de seguimiento, la recurrencia local fue de 14% para la hemitiroidectomía contra 2% de la tiroidectomía total, así como la recurrencia regional fue de 19% para la cirugía limitada contra 6% de la cirugía completa y pese a subdividir los grupos de riesgo a cuatro categorías concluyen recomendando la tiroidectomía total como tratamiento estandar37.
Otros persisten en definir extensión de tiroidectomía en relación a grupos de riesgo61,62 fraccionando los grupos de riesgo para poder ser más exactos, sin embargo la gran falla esta en el tiempo de seguimiento, siendo generalmente entre 10 y 20 años, ya que las series que abarcan más tiempo demuestran una diferencia importante de recurrencia y mortalidad, siendo nuevamente la tiroidectomía total, el procedimiento que mejores resultados brinda.
La razón para fraccionar los grupos de riesgo iniciales (alto y bajo riesgo) se debe a que se identifica que existen pacientes con riesgo intermedio y se inicia la fragmentación de los grupos de dos35,36 a tres39,41 o cuatro37,38 en base a los criterios pronósticos, sin embargo, finalmente solo se trata de pacientes con tumores agresivos en diferente estadio no existiendo necesidad de tantas subdivisiones.
El punto clave, realmente, es que existen factores aún no identificados y que seguramente serán motivo de estudio a futuro, como los genéticos, que marcan diferencia entre tumores63 que desde el punto de vista histopatológico son iguales, pero que en comportamiento biológico unos son mas agresivos que otros, y básicamente pueden tener mayor capacidad de infiltración local, rompiendo la cápsula tiroidea e infiltrando tejidos blandos y/o tener una gran capacidad de diseminación linfática, que se manifiesta por múltiples focos en la glándula (multicentricidad) y presencia de metástasis en ganglios regionales y/o a distancia, lo que explica por que pacientes en grupo de bajo riesgo evolucionan como si fueran de alto riesgo64.
En general, el cáncer diferenciado de tiroides es de lenta evolución y pueden pasar años sin manifestar la recidiva, por tanto, los estudios que pretendan evaluar resultados de tratamiento entre cinco y diez años de evolución, como sería para la mayoría de los canceres que afectan al ser humano, caerán en el error de pensar que muchos pacientes ya están curados y en realidad solo es cuestión de tiempo para manifestar la recidiva e incluso posible fallecimiento por cáncer.
Por tanto ante el diagnostico de cáncer diferenciado de tiroides ya sea por biopsia por aspiración con aguja fina o durante un estudio transoperatorio, la recomendación, que el tiempo ha demostrado ser la terapéutica más eficaz hasta el momento, es realizar una tiroidectomía total y de tener metástasis positivas en los ganglios regionales complementar el procedimiento con una disección radical modificada de los niveles II a VII.
Es importante recalcar que la cirugía completa es solo una parte del tratamiento, ya que está plenamente demostrado que la adyuvancia con dosis ablativa de yodo 131 y hormonoterapia de supresión constituyen una terapéutica integral y que ofrece el mejor resultado de control a largo plazo para el cáncer diferenciado de tiroides.
Al momento esta deberá ser la conducta más adecuada en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, sin embargo persiste el hecho que hasta un 20% de pacientes finalmente fallecen por cáncer, su futuro ya no esta en que sigamos discutiendo la extensión quirúrgica y terapia adyuvante conocida, seguramente estará en el adecuado conocimiento de los factores genéticos65 y su posible manipulación, o en el empleo de nuevos medicamentos para la erradicación del cáncer diferenciado de tiroides.
